Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) doručili podnet vyjadrujúci pochybnosti o správnosti zdravotnej starostlivosti poskytnutej pacientovi počas pandémie kovidu.
Anamnéza, objektívne vyšetrenia a epikritické zhrnutie
Polymorbídny pacient vo veku 69 rokov, ktorý sa liečil na artériovú hypertenziu 2. stupňa ESH/ESC s vysokým KVS rizikom; v januári 2021 prekonal infekciu covid-19 s rozvojom fibrotických zmien na pľúcach; mal chronické srdcové zlyhávanie s poruchami srdcového rytmu, ICHS, chronickú bronchitídu, chronické zlyhávanie obličiek CKD KDIGO 3b pri vaskulárnej nefroskleróze, bol po NCMP a po operácii aneuryzmy infrarenálnej abdominálnej aorty s vytvorením aorto-biiliakálneho bajpasu s protézou. Bol dlhoročným fajčiarom.
Dňa 26. 4. 2021 bol hospitalizovaný na oddelení pneumológie a ftizeológie pre akútnu hypoxemickú respiračnú insuficienciu kombinovanej etiológie pri bilaterálnej bronchopneumónii a kardiálnej dekompenzácii. Ag test aj PCR test na ochorenie covid-19 boli negatívne. U pacienta sa začala adekvátna komplexná terapia vrátane podávania plnej antikoagulačnej terapie. ATB liečba viedla k regresii bronchopneumónie, pretrvávalo však hypoxemické kardiorespiračné zlyhanie nevyžadujúce UPV. Dňa 29. 4. 2021 pacienta preložili na kardiologickú JIS kliniky vnútorného lekárstva ako prevažujúca kardiálna dekompenzácia. Pri zavedenej liečbe prišlo ku klinickému i k laboratórnemu zlepšeniu zdravotného stavu a zvažoval sa demitus.
Dňa 6. 5. 2021, v deň plánovaného prepustenia, došlo k zmene zdravotného stavu. V ranných hodinách bol pacient schvátený, dyspnoický, objektívne bol v ľavom mezogastriu prítomný hematóm po s. c. podávaní LMWH, TK bol nemerateľný, brucho bolo palpačne bolestivé v ľavom mezogastriu. Pacientovi sa odobrala krv na cito, podaný Voluven s úpravou TK a následne bol emergentne odoslaný na USG brucha s cieľom vylúčenia krvácania do brušnej dutiny.
V USG obraze bola prítomná kolekcia hematómu dorzolaterálne vľavo v. s. v prednom pararenálnom priestore. Následne sa vykonalo akútne CT abdomenu a malej panvy, pri ktorom identifikovali rozsiahly retroperitoneálny hematóm vľavo s aktívnym krvácaním. Po konsenze chirurga a intervenčného rádiológa bola indikovaná endovaskulárna intervencia, pri ktorej sa urobila embolizácia zdroja krvácania – a. lumbalis l. sin. Po výkone pacienta v stabilizovanom stave preložili na JIS chirurgickej kliniky. Bezprostredný pozákrokový priebeh bol primeraný. Asi o štyri hodiny po endovaskulárnej intervencii došlo u pacienta k poruche vedomia, zaznamenali sa tachypnoe a hypotenzia. Privolaný rádiológ realizoval kontrolné USG brucha, aktívny leak ani voľnú tekutinu v brušnej dutine nenašiel. Nastúpila bradykardia s náhlym zastavením obehu. V spolupráci s lekárom KAIM sa začala rozšírená KPR s intubáciou a UPV, prebehli 2x KPR slučky adrenalín a atropín s defibriláciou pri komorovej fibrilácii. V poresuscitačnom období bola u pacienta prítomná hypotenzia napriek vysokým dávkam vazopresorov, na EKG bola prítomná elektrická aktivita, obeh bol udržiavaný len noradrenalínom. Pacient bol naďalej v komatóznom stave, anurický, na UPV, bez merateľného TK. Asi po šiestich hodinách od KPR pacient exitoval.
Zistené skutočnosti
Išlo o polymorbídneho pacienta, u ktorého bola dominujúcim ochorením generalizovaná ateroskleróza s prejavmi na kardiovaskulárnom aparáte, obličkách i mozgu. Počas predmetnej hospitalizácie pre kardiálnu dekompenzáciu a bronchopneumóniu s fibrotickými zmenami na pľúcach po ochorení covid-19 nastala u pacienta komplikácia – vytvorenie retroperitoneálneho hematómu pri terapeutickej antikoagulačnej terapii. Táto terapia, u pacienta s long covid zmenami na pľúcach, u kardiaka s poruchami srdcového rytmu, imobilizačným syndrómom, laboratórnou odozvou (vysoký D-dimér, fibrinogén), bola plne indikovaná a pacient bol lege artis antikoagulovaný. Komplikácia je definovaná ako sekundárne ochorenie alebo stav zhoršujúci už existujúcu chorobu, respektíve ako nepriaznivý vývoj alebo dôsledok ochorenia, zdravotného stavu alebo terapie. Každá liečba aj diagnostika má svoje vedľajšie neželateľné účinky.
Podstatným faktom v predmetnom prípade bolo, že len čo uvedená komplikácia nastala, bola hneď diagnostikovaná a správne riešená. Ihneď sa realizovalo USG aj CT brucha, pri ktorom sa identifikoval rozsiahly retroperitoneálny hematóm s aktívnym krvácaním. Spontánny retroperitoneálny hematóm (chýbal údaj o traume) je vzácny, ale má vysokú mortalitu, až 20 percent. Vo väčšine prípadov je jeho príčinou antikoagulačná liečba, rizikovými faktormi sú aj cievne malformácie alebo pseudoaneuryzmy, ale aj arteriálna hypertenzia.
Urgentne sa realizovala endovaskulárna intervencia s dobrým efektom. Následne došlo u pacienta k hemodynamickej nestabilite, prvotne bolo predpokladané obnovené krvácanie. Pri kontrolnom USG vyšetrení však nebol detegovateľný leak ani preukázané nové krvácanie. Náhle zastavenie obehu si vyžiadalo rozšírenú KPR, ktorá prebehla správne. V poresuscitačnom období bola u pacienta prítomná hypotenzia napriek vysokým dávkam vazopresorov, pacient bol v komatóznom stave, anurický, na UPV. Od ďalších intervencií alebo vyšetrení sa vzhľadom na nepriaznivú a nejasnú prognózu upustilo. Realizácia vyšetrení a terapeutických postupov v tejto klinickej situácii by neviedla k predĺženiu ani k záchrane života. Ak by sa tieto aktivity realizovali, mohli by sme ich zaradiť do kategórie márnej liečby.
Záver
Zdravotná starostlivosť sa pacientovi poskytla správne, výkonom dohľadu úrad nezistil porušenie § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z.
Pre magazín Medicína spracoval: Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
