Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) prijal podnet pacientkinho manžela, v ktorom vyjadril nespokojnosť s poskytovaním zdravotnej starostlivosti na internej klinike.
V podnete uviedol, že počas víkendových dní sa manželke nevenovala adekvátna starostlivosť, nerobili sa žiadne vyšetrenia, ktoré by odhalili príčinu stupňujúcich sa bolestí. Vyjadril tiež poďakovanie celému operačnému tímu aj zamestnancom kliniky anestéziológie a intenzívnej medicíny za vynaložené úsilie o záchranu života jeho manželky.
Anamnéza, objektívne vyšetrenia a epikritické zhrnutie
Pacientka vo veku 79 rokov bola v starostlivosti všeobecného lekára pre dospelých od roku 1973, kde sa dlhodobo liečila na hypertenziu, v roku 2009 prekonala embóliu do arterie pulmonalis, absolvovala cholecystektómiu pre litiázu, hysterektómiu a adnexotómiu pre ovariálne cysty. V roku 2008, 2009 polypektómiu pre polypy hrubého čreva, v roku 2018 absolvovala kolonoskopiu s nálezom vnútorných hemoroidov. Od roku 2010 liečená na ischemickú chorobu srdca.
Dňa 12. 2. 2021 o 13.13 pacientku vyšetrili v chirurgickej ambulancii dohliadaného subjektu. Realizovala sa sonografia brucha, rtg. a odbery krvi. Po vylúčení akútnej brušnej príhody pacientku na odporučenie chirurga o 15.24 prijali na internú kliniku pre enterorágiu.
Deň pred prijatím zjedla pacientka šalát, v noci okolo tretej hodiny sa zobudila na kŕčovité bolesti žalúdka, opakovane vracala, štyrikrát mala hnačkovitú, krvavú stolicu. Zvýšenú teplotu neudávala. Šalát jedol aj manžel, ten bol bez ťažkostí. Pri prijatí mala pacientka TK: 176/112 torr, P: 126/min., bola afebrilná, eupnoická. V objektívnom náleze palpačná bolestivosť v oblasti epigastria. Pri USG vyšetrení meteorizmus, hyperechogénny hepar aj pankreas s incipientným zneostrením v oblasti hlavy – tu palpačná citlivosť, odporučené skorelovať s klinickým a laboratórnym nálezom. V laboratórnom náleze prítomná leukocytóza, hypokaliémia, normálne hodnoty pankreatických enzýmov, hepatálnych testov, CRP vstupne nevyšetrené. Pacientka bola prijatá s diagnózou enterorágie v. s. pri vnútorných hemoroidoch, akútnej gastritídy, susp. akútnej pankreatitídy. Začala sa infúzna liečba, mineralosubstitúcia, podávali sa analgetiká, hemostyptiká, chronická medikácia, na nasledujúci deň (sobota) boli ordinované odbery krvi (KO, GP 3x, urea, kreatinín, Na, K, CL, AMS-S, lipáza-S, AMS-U, bilirubín c+p, AST, ALT, GMT, ALP, NT-proBNP, PCR Sars-CoV-2), 15. 2. 2021 (pondelok) USG brucha, v pláne event. rektoskopia. Realizované EKG – evidované ischemické zmeny v hrudných zvodoch.
Dňa 13. 2. 2021 udávala pacientka miernejšie bolesti brucha, ale mala opäť stolicu s krvou, TK: 146/84 torr, P: 70/min. Infúzna liečba, ako aj chronická medikácia podané. Dňa 14. 2. 2021 pacientka na rannej vizite udávala slabosť, stopy krvi z konečníka, bolel ju žalúdok, TK: 148/74 torr, P: 79/min., pokračovalo sa v infúznej liečbe. Večer o 19.00 udávala zhoršenie bolestí brucha, nevracala, v laboratórnych parametroch vysoká hodnota CRP. O 19.50 pacientku odoslali na rtg. natív abdomenu, kde boli prítomné dilatované kľučky tenkého čreva, hydroaerické hladinky. Následne prebehla konzultácia s chirurgom, ktorý odporučil CT vyšetrenie na CITO (22.05 hod.) a ordinoval odbery krvi (KO, koagulácia, urea, kreatinín, glykémia, Na, K, Cl, Mg, P, Ca, amyláza, lipáza, albumín, CB, bilirubíny, ALT, AST, ALP, GMT, CRP, PCTS, IL-6). Stav CT vyšetrenia bol záverovaný ako ischémia jejuna pri kritickej stenóze a. mesenterica.
O 23.50 pacientku preložili na JIS chirurgickej kliniky na operačný zákrok. Po neodkladnej príprave (do jednej hodiny) sa realizovala operácia s nálezom purulentnej peritonitídy, ischémie až gangrény jejuna, resekovalo sa 50 centimetrov tenkého čreva, zrealizovala sa duodenojejunoanastomóza. Po operácii pacientku pre známky respiračnej insuficiencie preložili na kliniku anestéziológie a intenzívnej medicíny. Od operácie bola v kritickom stave s nutnosťou vazopresorickej podpory a umelej pľúcnej ventilácie. Napriek komplexnej liečbe došlo k multiorgánovému zlyhaniu a pacientka dňa 17. 2. 2021 o 6.20 exitovala.
Zistené skutočnosti
Výkonom dohľadu úrad zistil, že išlo o 79-ročnú pacientku s viacročnou anamnézou hypertenzie, ischemickej choroby srdca, v minulosti po cholecystektómii, hysterektómii, polypektómii polypov hrubého čreva, s diagnózou hemoroidov. Dňa 12. 2. 2021 ju prijali na internú kliniku s diagnózou enterorágia, akútna gastritída, susp. akútna pankreatitída. Začala sa infúzna, analgetická liečba. Pri vstupnom vyšetrení bola prítomná leukocytóza, hypokaliémia, CRP vyšetrené nebolo, boli normálne hladiny hepatálnych a pankreatických enzýmov. Počas hospitalizácie pretrvávali bolesti brucha, aj keď je zápis v dokumentácii z 13. 2. 2021, že sú miernejšie. Pacientka počas hospitalizácie už nevracala, nedostávala však nič per os, mala ešte raz stolicu s čerstvou krvou. Dňa 14. 2. 2021 ráno pri vizite udávala slabosť, večer výrazné bolesti brucha. Rtg. natív abdomenu s nálezom distenzie kľučiek tenkého čreva s hladinkami, CT vyšetrením stav záverovaný ako ischémia jejuna.
Pacientku preložili na chirurgickú kliniku, pri operácii nález purulentnej peritonitídy, ischémia až gangréna jejuna. Realizovala sa resekcia 50 centimetrov, histologický nález neskôr potvrdil ischémiu a gangrénu. Po operácii pacientku preložili na
kliniku anestéziológie a intenzívnej medicíny pre septický šok vyžadujúci vazopresorickú podporu a umelú pľúcnu ventiláciu. Podávala sa širokospektrálna antibiotická liečba, napriek tomu stav vyústil do multiorgánového zlyhania a pacientka 17. 2. 2021 ráno exitovala.
Úrad konštatoval, že počas hospitalizácie na internej klinike sa neriešil zdroj krvácania, nerealizovalo sa vyšetrenie per rektum, aby sa zistilo, či išlo o hemoroidálne krvácanie, ktoré nie je sprevádzané bolesťami, vracaním a hnačkou. Akútna pankreatitída, ktorá nespôsobuje enterorágiu, sa vylúčila normálnymi hodnotami pankreatických enzýmov, akútna gastritída tiež nespôsobuje masívnu enterorágiu. Z dôvodu poklesu hemoglobínu sa malo realizovať urgentné gastroskopické vyšetrenie. Pri prijatí mala pacientka palpačnú bolestivosť v epigastriu, ktorá pretrvávala celý čas.
Záver
Úrad výkonom dohľadu zistil, že dohliadaný subjekt pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientke v dohliadanom období od 12. 2. 2021 do 17. 2. 2021 porušil ustanovenia § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. v tom, že počas hospitalizácie na internej klinike nebol riešený zdroj krvácania, nebolo realizované vyšetrenie per rektum a nebolo realizované urgentné gastroskopické vyšetrenie.
Pre magazín Medicína spracoval: Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou
