Približne polovica pacientov má pri stanovení diagnózy diabetu (hlavne 2. typu) už prítomné ďalšie ochorenia či komplikácie, diagnóza totiž často príde až po mesiacoch od vzniku ochorenia. O tom, prečo je na Slovensku nedostatok diabetológov, ako menia liečbu lieky typu Ozempic a prečo majú statíny zlé meno neprávom, hovorí hlavný odborník Ministerstva zdravotníctva SR pre odbor diabetológia, poruchy metabolizmu a výživy a tiež zástupca prednostu V. internej kliniky LF UK a UNB prof. Peter Jackuliak, PhD., MPH, FRCP, FEFIM.
Päť chronických ochorení, päť závažných diagnóz, ktoré trápia Slovákov. Spoločne s odborníkmi sme sa pozreli na to, ktoré choroby nás trápia najviac a čo môžeme urobiť pre to, aby sme sa im čo najdlhšie vyhli. Medicína prináša nový seriál Päť diagnóz Slovenska. V druhej časti sme sa pozreli na diabetes.
Máme na Slovensku podľa vás funkčné programy prevencie alebo edukácie zdravého životného štýlu, ktoré by dokázali znížiť počet pacientov s diabetom 2. typu? Veď práve pri tomto type ochorenia zohráva životný štýl kľúčovú úlohu.
Jasne definovaný celonárodný preventívny program zameraný na diabetes zatiaľ nemáme. Prevencia je však súčasťou viacerých aktivít zameraných na civilizačné ochorenia, či už ide o kardiovaskulárne, alebo onkologické ochorenia. Zdravý životný štýl je pritom základným predpokladom na oddialenie vzniku aj spomalenie progresie týchto ochorení. Na prevencii sa dnes podieľajú odborné spoločnosti, regionálne úrady verejného zdravotníctva, Úrad verejného zdravotníctva SR, ale aj ďalšie inštitúcie. Organizujú preventívne podujatia, počas ktorých sa merajú základné zdravotné parametre, ako sú glykémia, hladina cholesterolu, krvný tlak, či hodnotí výživový stav. Súčasťou je aj edukácia o zdravom životnom štýle. Samozrejme, otázkou zostáva, čo presne pod pojmom „zdravý životný štýl“ rozumieme. Podľa mňa ide predovšetkým o vyváženú stravu a dostatok pravidelnej pohybovej aktivity.
Do prevencie sa zapájajú aj zdravotné poisťovne či lekárne. Dá sa teda povedať, že určitý systém prevencie predsa len existuje?
Áno. Programy realizujú zdravotné poisťovne, lekárne aj ďalšie inštitúcie. Nie sú však jednotne nastavené. Na Ministerstve zdravotníctva SR vznikajú preventívne programy pre viaceré ochorenia a existujú aj štandardné preventívne postupy, ktoré definujú odporúčania pre jednotlivé oblasti. Ak sa na tieto aktivity pozrieme ako na celok, môžeme povedať, že systém prevencie funguje, hoci nie je presne vymedzený jedným uceleným programom. Pozitívne je, že o prevencii sa dnes hovorí oveľa viac než v minulosti. K väčšiemu povedomiu prispievajú aj sociálne siete, ktoré do diskusie zapájajú širokú verejnosť. Objavujú sa síce aj kritické názory, no odborná diskusia je prirodzenou súčasťou hľadania najlepších riešení.
Nebolo by dobré to dať pod jednu strechu?
Určite by to malo svoje výhody. V rámci ministerstva zdravotníctva máme hlavného odborníka pre diabetológiu, poruchy metabolizmu a výživy, no prevencia diabetu prirodzene presahuje hranice jedného odboru. Je úzko prepojená s ďalšími medicínskymi disciplínami aj so životným štýlom. Z klinickej praxe vieme, že zmeniť dlhoročné stravovacie návyky a životný štýl pacienta je často najnáročnejšou súčasťou prevencie, ale aj liečby. Vyžaduje si to interdisciplinárny prístup. Lekár, sestra či nutričný terapeut sú len časťou tímu. Veľmi dôležitú úlohu zohrávajú aj psychológovia, fyzioterapeuti a ďalší odborníci. Problémom však je, že takáto komplexná starostlivosť si vyžaduje personálne aj finančné zdroje. Navyše jej úspech závisí aj od motivácie samotného pacienta a jeho ochoty dlhodobo meniť svoje návyky.
Nedávno sa objavil zázrak menom Ozempic, čiže ľudia majú pocit, že na chudnutie stačí injekcia a nie zmena celého životného štýlu.
Máme „zázračné“ lieky v zmysle ich účinku na hmotnosť, ktoré iné lieky doteraz nemali. Ale ľudia si, bohužiaľ, neuvedomujú, že to je len jeden z pilierov komplexného manažmentu nadváhy a obezity. Ani pri týchto liekoch sme nezrušili ten základný pilier, a to zmenu stravovania či zvýšenie pohybovej aktivity. To stále zostáva, len dlhé roky chýbala takáto farmakoterapia. Máme tu síce bariatriu, ktorá na Slovensku existuje, ale nie v takom rozmachu, ako napríklad v Českej republike, navyše je určená pre naozaj ťažko obéznych pacientov. Teraz síce máme farmakoterapiu, ale ako som spomenul, neexistuje zázračná liečba bez toho, aby pacient spolupracoval.
Ako diabetológ pracujete už niekoľko rokov. Aké máte skúsenosti, napríklad čo sa týka včasnej diagnostiky, je dostatočný záchyt ľudí s diabetom v primárnej sfére?
V súčasnosti je situácia lepšia aj vďaka preventívnym prehliadkam, ktorých štandardnou súčasťou je vyšetrenie glykémie nalačno. Vďaka tomu sa darí zachytiť viac pacientov s diabetom vo včasnejšom štádiu. Otázkou však zostáva, ako sú následne títo pacienti manažovaní. To závisí nielen od dostupnosti zdravotnej starostlivosti v jednotlivých regiónoch, ale aj od samotného pacienta a jeho prístupu k odporúčanej liečbe. Spolupráca medzi jednotlivými odborníkmi je pritom definovaná v štandardných diagnostických a terapeutických postupoch. Kľúčovú úlohu zohrávajú všeobecní lekári, ktorí zabezpečujú prvotný záchyt pacientov. K skoršej diagnostike prispievajú aj preventívne podujatia a kampane, počas ktorých sa verejnosti meria glykémia. Mnohí pacienti sa práve na základe opakovane zvýšených hodnôt rozhodnú navštíviť svojho lekára. Napriek tomu diabetes mellitus 2. typu často zostáva dlhší čas nerozpoznaný. Diagnóza býva stanovená až po niekoľkých mesiacoch, niekedy dokonca po roku či dlhšom období od vzniku ochorenia. Rizikom je, že približne polovica pacientov má už v čase stanovenia diagnózy prítomné ďalšie ochorenia alebo komplikácie. Najčastejšie ide o obezitu, arteriálnu hypertenziu a poruchy metabolizmu tukov. U časti pacientov sú už prítomné aj chronické komplikácie diabetu, napríklad diabetická nefropatia, retinopatia alebo neuropatia.
Zrejme je problém aj v nedostatku diabetológov, na Slovensku ich máme málo.
Nedostatok diabetológov je, podobne ako pri mnohých iných špecializáciách, vážnym problémom. Situáciu zhoršuje aj vyšší priemerný vek ambulantných špecialistov. Nejde však len o ich celkový počet. Významným problémom je aj nerovnomerné geografické rozloženie ambulancií. Kým v niektorých regiónoch je diabetológov dostatok, inde majú pacienti k špecializovanej starostlivosti horší prístup. Boli by sme radi, keby bola sieť diabetologických ambulancií dostupnejšia, pretože pacienti s diabetom by mali svojho diabetológa navštevovať približne každé tri až štyri mesiace. Pravidelné kontroly umožňujú priebežne hodnotiť účinnosť liečby, včas upraviť terapeutický postup a predchádzať rozvoju komplikácií.
V ktorých regiónoch je situácia kritická a, naopak, kde až taký veľký problém nie je?
Väčšinou tie veľké mestá diabetológov majú. Problém však spočíva v tom, že mnohí pôsobia aj v nemocniciach a poskytujú starostlivosť najmä v nemocničných ambulanciách, ktoré nedokážu v plnom rozsahu pokryť potreby ambulantnej siete. Nedostatok diabetológov je citeľný najmä v niektorých regiónoch stredného Slovenska, ale aj v Trnavskom kraji. V prepočte na počet obyvateľov je tam diabetológov menej, než by zodpovedalo reálnym potrebám pacientov.
U niektorých pacientov v začiatkoch, kým nie je potrebná medikamentózna liečba, stačí zásadná úprava životosprávy, teda diéta, pohyb, redukcia hmotnosti. Pacienti však toto asi neradi počúvajú, že?
V minulosti sa často stávalo, že sa najskôr odporúčali len režimové opatrenia s tým, že farmakologická liečba sa odkladala. V praxi však lekár aj pacient neraz vedeli, že ide iba o dočasné oddialenie liečby, ku ktorej sa napokon aj tak pristúpi. Súčasné odborné odporúčania preto hovoria jasne. U pacientov s diabetom 2. typu by sa mala hneď po stanovení diagnózy začať liečba metformínom, ktorý zostáva základným liekom prvej voľby. Zároveň musia byť od začiatku súčasťou liečby aj režimové opatrenia, predovšetkým úprava stravovania, pravidelná pohybová aktivita a celková zmena životného štýlu. Tieto opatrenia sú neoddeliteľnou súčasťou liečby každého pacienta s diabetom, bez ohľadu na typ ochorenia. Účinnosť kombinácie farmakoterapie a režimových opatrení sa následne hodnotí približne po troch mesiacoch a podľa výsledkov sa rozhoduje o ďalšom terapeutickom postupe.
Stačí to alebo je viac takých pacientov, ktorí musia prejsť na inú liečbu?
Ak je diabetes zachytený včas a pacient má ochorenie v počiatočnom štádiu, metformín v kombinácii s dôsledným dodržiavaním režimových opatrení môže byť dostatočnou liečbou aj niekoľko rokov. V prípade potreby sa dávka metformínu postupne upravuje. V súčasnosti sa však čoraz viac presadzuje koncept včasnej kombinovanej liečby. K dispozícii máme moderné antidiabetiká, ktorých účinok nespočíva len v znižovaní hladiny glykémie. Prinášajú aj významné kardiometabolické benefity – znižujú celkové kardiovaskulárne riziko, priaznivo ovplyvňujú metabolické zdravie a u vybraných skupín pacientov chránia srdce aj obličky. Práve preto ich súčasné odborné odporúčania radia nasadiť včas u pacientov, pretože z takejto liečby môžu významne profitovať. Výsledky klinických štúdií ukazujú, že dokážu znížiť výskyt závažných kardiovaskulárnych príhod a predĺžiť život pacientov.
Majú naši diabetici rovnaký prístup k liečbe ako diabetici v západných krajinách?
Musím povedať, že na Slovensku má diabetológia veľmi dobré podmienky. Pacienti majú dostupné všetky nové modality liečby, ktoré diabetológia v súčasnosti ponúka, a sú hradené zo zdravotného poistenia buď s minimálnou, alebo nulovou spoluúčasťou pacienta. V posledných rokoch sa podarilo aktualizovať aj naše terapeutické odporúčania tak, aby vo väčšej miere reflektovali medzinárodné odborné usmernenia. Zároveň však zohľadňujú aj ekonomické možnosti zdravotného systému a pravidlá úhrady liekov. Moderné antidiabetiká, ktoré sú finančne náročnejšie, sú preto v súčasnosti indikované najmä v druhej a tretej línii liečby, prípadne podľa individuálneho rizikového profilu pacienta a platných indikačných kritérií.
U pacientov s diabetom druhého typu vo veku od 40 do 75 rokov sa odporúča užívanie statínov. Dodržiavajú to lekári? Pretože aj medzi nimi sa nájdu takí, ktorí nielenže statíny nepredpisujú, ale pacientov od nich aj odhovárajú.
Statíny sú samostatnou a často diskutovanou témou. U pacientov s diabetom zohrávajú kľúčovú úlohu pri znižovaní kardiovaskulárneho rizika, ktoré je v porovnaní s bežnou populáciou výrazne vyššie. Patria pritom medzi lieky s najpresvedčivejšími dôkazmi o účinnosti v primárnej aj sekundárnej prevencii kardiovaskulárnych ochorení. Napriek tomu sú statíny často predmetom dezinformácií a obáv, ktoré sa šíria nielen medzi laickou, ale niekedy aj odbornou verejnosťou. Pacienti sa najčastejšie obávajú nežiaducich účinkov, predovšetkým bolesti svalov. Tá však nemusí byť spôsobená samotnou liečbou statínmi a jej súvislosť s liekom je potrebné vždy individuálne posúdiť. V dôsledku týchto obáv sa však stáva, že pacient statín vôbec nedostane alebo ho predčasne vysadí. Treba si uvedomiť, že zvýšená hladina cholesterolu, podobne ako zvýšená hladina glukózy v krvi, nespôsobuje bolesti ani iné varovné príznaky. Jej následky sa často prejavia až prvou závažnou kardiovaskulárnou príhodou, napríklad infarktom myokardu alebo cievnou mozgovou príhodou. Pacienti ich začnú často užívať až po prvom infarkte, čo je, samozrejme, neskoro.
Čiže majú zlé meno neprávom.
Samozrejme, každý nežiaduci účinok treba brať vážne a individuálne ho posúdiť. Zároveň však nie je správne pripisovať statínom všetky zdravotné ťažkosti alebo ich riziká zveličovať. Pri rozhodovaní o liečbe by sme sa mali opierať o vedecké dôkazy a individuálne zhodnotenie stavu pacienta. V súčasnosti máme k dispozícii aj moderné hypolipidemiká vrátane injekčných liekov. Ich použitie je však viazané na presne stanovené indikačné kritériá. Spravidla sa najskôr využíva liečba statínmi, prípadne v kombinácii s ezetimibom, a až keď sa nepodarí dosiahnuť cieľové hodnoty LDL cholesterolu alebo je potvrdená intolerancia statínov, prichádzajú do úvahy ďalšie terapeutické možnosti. Za intoleranciu statínov pritom nemožno považovať každú subjektívnu ťažkosť po nasadení prvého lieku. Mala by byť objektívne overená, napríklad typickými nežiaducimi účinkami, laboratórnymi nálezmi alebo opakovaným výskytom problémov aj po zmene dávky či iného statínu. Vo viacerých prípadoch totiž pacient netoleruje jednu konkrétnu molekulu alebo dávku, no inú formu liečby znáša bez problémov. V praxi sa však niekedy stáva, že statín je vysadený už po prvých ťažkostiach bez toho, aby sa vyskúšala iná molekula alebo nižšie dávkovanie.
Už sme spomenuli Ozempic, na trhu sú však aj ďalšie lieky, ktoré boli pôvodne určené pre diabetikov, dnes ho vo veľkom užívajú ľudia, ktorí chcú len schudnúť. Ako sa na to pozeráte?
Agonisty GLP-1 receptorov boli pôvodne vyvíjané ako lieky na liečbu diabetu 2. typu. Podávali sa najmä pacientom s diabetom a obezitou, pričom sa ukázalo, že okrem zlepšenia glykemickej kompenzácie vedú aj k významnej redukcii telesnej hmotnosti. Na základe týchto výsledkov sa následne uskutočnili klinické štúdie s vyššími dávkami týchto liekov, určenými priamo na liečbu obezity. Ich výsledky potvrdili, že ide o účinnú terapeutickú možnosť obezity aj u pacientov bez diabetu. Dnes už obezitu nevnímame ako „len“ kozmetický problém, ale ako závažné chronické ochorenie, ktoré významne ovplyvňuje kvalitu života, zvyšuje riziko mnohých ďalších ochorení a skracuje prežívanie. Preto by sa mala liečiť rovnako systematicky ako hypertenzia, diabetes či iné chronické civilizačné ochorenia. Agonisty GLP-1 receptorov majú preukázaný účinok nielen na zníženie telesnej hmotnosti, ale aj na zlepšenie celkového kardiometabolického zdravia. Pozitívne ovplyvňujú viaceré komplikácie súvisiace s obezitou vrátane stukovatenia pečene a u vybraných pacientov aj napríklad obštrukčného spánkového apnoe. Výsledky klinických štúdií zároveň ukazujú, že ich prínos presahuje samotnú redukciu hmotnosti, znižujú kardiometabolické riziko a prispievajú ku komplexnému zlepšeniu zdravotného stavu pacienta. Je však dôležité, aby bola táto liečba správne indikovaná. Pred jej začatím treba dôkladne zhodnotiť zdravotný stav pacienta, jeho pridružené ochorenia a očakávaný prínos. Cieľom nemá byť krátkodobé schudnutie „do plaviek“, ale liečba chronického ochorenia, teda obezity.
Aké máte skúsenosti u svojich pacientov s týmito liekmi?
U veľkej väčšiny pacientov sa efekt dostaví. I keď niekedy sú tie očakávania vyššie a rýchlejšie než realita. Na druhej strane vždy platí, že to nie je len o danom lieku, ale o efekte komplexných opatrení, teda aj tých režimových. Zmena nastavenia pacienta, zmena stravovania a dodržiavania všetkých opatrení s tým, že podávanie lieku má byť len jedna z „barličiek“ na dosiahnutie cieľu. Samozrejme, nastáva diskusia, ako dlho má liečba trvať. Ako u väčšiny chronických ochorení by to mala byť dlhodobá celoživotná liečba. Sú pacienti, ktorí lieky na prechodný čas vysadia a potom znovu nasadia, keď zistia, že pribrali viac ako mali pred liečbou. Na druhej strane si treba uvedomiť, že ten fenomén straty účinku je u všetkých antiobezitík.
Majú sa tieto lieky teda užívať dlhodobo? A môžu?
Podľa súčasných poznatkov áno. Agonisty GLP-1 receptorov boli pôvodne vyvinuté na liečbu diabetu 2. typu, čo je chronické, celoživotné ochorenie. Hoci ho dnes nevieme vyliečiť, vieme ho účinne liečiť, a preto pacienti antidiabetickú liečbu spravidla užívajú dlhodobo a celoživotne. Podobný princíp sa uplatňuje aj pri liečbe obezity. Aj obezita je dnes považovaná za chronické ochorenie, a preto možno očakávať, že farmakologická liečba bude u mnohých pacientov dlhodobá. Zatiaľ však nemáme dostatok údajov na to, aby sme vedeli presne určiť optimálnu dĺžku liečby alebo odporučiť režimy s plánovaným prerušovaním či so striedaním jednotlivých liekov. Odpovede na tieto otázky prinesú až ďalšie klinické štúdie. Treba tiež pripomenúť, že na Slovensku zatiaľ nie je farmakologická liečba obezity hradená z verejného zdravotného poistenia. V niektorých krajinách už existujú modely čiastočnej úhrady pre vybrané skupiny pacientov. Otázka financovania tejto liečby si však vyžaduje širšiu odbornú aj spoločenskú diskusiu.
Ale diabetikom sú u nás tieto lieky uhrádzané.
Keď sú indikované na liečbu cukrovky, respektíve u obézneho pacienta s diabetom, tak sú hradené zo zdravotného poistenia s minimálnym doplatkom.
Pracujete nielen v ambulancii, ale aj na lôžkovom oddelení. Akí pacienti u vás končia v nemocnici?
Ako diabetológ pracujem aj na lôžkovom oddelení a práve tam lekár vidí dôsledky diabetu v ich najzávažnejšej podobe. Do ambulancie prichádzajú pacienti často so zle kompenzovaným diabetom, no ich zdravotný stav býva ešte relatívne stabilný. Na nemocničnom oddelení však vidíme pacientov s akútnymi metabolickými rozvratmi pri diabete 1. aj 2. typu, ale predovšetkým tých, u ktorých sa už rozvinuli závažné komplikácie ochorenia. Sú to pacienti po infarkte myokardu, cievnej mozgovej príhode, so srdcovým alebo s obličkovým zlyhávaním. Za týmito diagnózami často stojí dlhodobo nedostatočne kompenzovaný diabetes, ktorý postupne poškodzuje cieľové orgány. Práve táto skúsenosť ešte viac zdôrazňuje význam včasnej diagnostiky, intenzívnej liečby a dôslednej prevencie komplikácií. Keď vidíte následky pokročilého ochorenia na nemocničnom oddelení, uvedomíte si, aké dôležité je zasiahnuť čo najskôr. Zároveň si veľmi vážim prácu kolegov v ambulantnej sfére. Práve oni zabezpečujú základnú starostlivosť o pacientov s diabetom a zohrávajú rozhodujúcu úlohu v prevencii komplikácií. Počet pacientov s diabetom bude pravdepodobne naďalej narastať. Verím však, že vďaka včasnej diagnostike a modernej liečbe bude pribúdať tých, ktorí sa závažným komplikáciám a hospitalizáciám dokážu vyhnúť.
Medicína ide dopredu, mnohé odbornosti využívajú telemedicínu. Aké miesto má pri liečbe diabetu?
Diabetológia je jedna z oblastí, kde sa technológie za posledné roky výrazne posunuli dopredu. Či už inzulínové pumpy pri liečbe diabetu prvého typu, alebo senzory, ktoré kontinuálne monitorujú glykémiu a potom tie údaje prenášajú. Vďaka zavádzaniu technológií sa významne zlepšuje kvalita života našich pacientov a zlepšuje sa kompenzácia. A aj vďaka týmto moderným technológiám tento odbor môže pritiahnuť mladých lekárov, pretože spolupráca s pacientom bude na úplne inej úrovni.
Máte aj vy obľúbenú aplikáciu?
Ja ani nie, ale skôr pacienti. Niekedy až žasnem, pretože pacienti si na sociálnych sieťach vytvárajú skupiny a niekedy sa tam dozviem viac než z iných zdrojov. Poučia ma. Na druhej strane ich záujem o tieto technológie je aj hnacím motorom, aby sa tieto technológie dostali do bežnej klinickej praxe na Slovensku. Zvyčajne sú v zahraničí dostupné skôr ako u nás a my sa snažíme ich dostať aj na Slovensko.
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
