Rozhovor o tom, ako funguje DRG, prečo majú nemocnice rôzne základné sadzby a čo čaká financovanie ústavnej starostlivosti v roku 2027
Systém DRG sa na Slovensku postupne mení z klasifikačného nástroja na jeden z hlavných spôsobov úhrady nemocníc. Za rovnakého pacienta a rovnaký výkon však nemocnice stále dostávajú rôzne sumy, pretože každá z nich má inú základnú sadzbu. Ján Černák, člen Rady Asociácie nemocníc Slovenska (ANS), ktorý sa na rokovaniach riadiaceho výboru a pracovných skupín DRG zúčastňuje priamo, vysvetľuje, ako mechanizmus funguje, odkiaľ sa rozdiely berú a prečo ich považuje za nespravodlivé a netransparentné.
Ako DRG funguje
Ako funguje mechanizmus DRG?
DRG je primárne klasifikačný systém, nie úhradový. Snaží sa zatriediť pacientov s ich ochoreniami a výkonmi, ktoré v nemocniciach podstupujú, do skupín s podobnými vlastnosťami. Keby sa prípady nezoskupovali, poisťovne by museli hradiť každý z nich osobitne. To by bolo neskutočne administratívne náročné pre obe strany. Poskytovateľ by musel do poslednej nitky použitej na operačnej sále vyčísliť náklady na pacienta, poisťovňa by ich musela skontrolovať a následne uhradiť. Zjednodušenie spočíva v tom, že sa prípady zoskupia do skupín, ktoré sú si podobné medicínsky, teda majú spoločné diagnózy a výkony, ale zároveň sa nemajú výrazne líšiť nákladmi.
Ako prebieha takáto klasifikácia?
Klasifikácia prebieha v troch úrovniach. V prvej sa pacienti zaraďujú podľa medicínskeho kritéria, čo kopíruje Medzinárodnú klasifikáciu chorôb (MKCH). Základnými skupinami sú napríklad neurologické ochorenia, kardiovaskulárne ochorenia alebo ochorenia gastrointestinálneho traktu. V druhej úrovni sa v rámci skupiny vyberú konkrétne diagnózy, povedzme ochorenia žalúdka, a spoja sa s výkonmi, ktoré pri nich prichádzajú do úvahy. Od liečby liekmi pri vrede až po operáciu, pri ktorej sa polovica žalúdka vyberie. Je jasné, že operácia je niečo iné ako liečba tabletkami, preto majú podskupiny spoločné výkony a choroby.
Tretia úroveň zohľadňuje individuálnu náročnosť pacienta. Rozhoduje, či je mladý alebo starý, či má niekoľko pridružených ochorení alebo žiadne, a tiež komplikácie, ktoré môžu počas liečby nastať. Jednoduchý priebeh bez komplikácií je lacnejší ako priebeh, pri ktorom sa pridružia ďalšie diagnózy vyžadujúce vlastnú liečbu.
Úplne na začiatku sa navyše bokom vyberajú najnáročnejšie prípady. Pri nich nie je rozhodujúce, na akú diagnózu sa pacient lieči. Z hľadiska nákladov je dôležitejšie, že napríklad tri mesiace leží v kóme a je na umelej pľúcnej ventilácii. Je jedno, či ide o stav po infarkte alebo po cievnej mozgovej príhode. Až potom nasleduje štandardné triedenie podľa diagnózy, výkonov, ich kombinácií a individuálnej náročnosti.
Kombinácia DRG a paušálu
Prečo sa nemocnice neplatia len cez mechanizmus DRG, ale aj paušálne? Je kombinácia týchto dvoch úhrad vhodný model?
Treba sa poučiť z histórie. Paušálna platba sa zaviedla primárne s nástupom DRG, aby nedochádzalo k extrémnym zmenám vo financovaní. Každá nemocnica bola nastavená na určitý objem peňazí. Zároveň sa menilo vykazovanie, ľudia sa ho museli naučiť a predpokladala sa veľká chybovosť. Keby sa už vtedy fungovalo na úhrade výlučne cez DRG, bolo by to pre systém veľmi nebezpečné a pre mnohé nemocnice by to nemuselo dopadnúť dobre. Jeden mesiac by mohlo prísť príliš málo peňazí, nebolo by na výplaty a vznikol by problém. Preto sa paušály zaviedli ako poistka proti výkyvom vo financovaní.
Prvé roky teda DRG fungovalo de facto paralelne. Úhrada išla svojím spôsobom, vykazovanie svojím a len sa porovnávalo, či je všetko v poriadku. Keď sa poskytovatelia aj poisťovne so systémom zžili, narazili sme na ďalší problém. Ešte po piatich či šiestich rokoch sme nemali relatívne váhy, teda nacenenie jednotlivých skupín, prispôsobené slovenským podmienkam. Fungovali sme na nemeckých relatívnych váhach, ktoré sme prevzali spolu so samotným systémom DRG. Bol to pádny argument, že bez prepočtu na slovenské pomery nie je vhodné prechádzať na úhradu podľa výkonu.
Podmienky na postupné zavádzanie financovania cez DRG nastali až vtedy, keď sa vypočítali slovenské relatívne váhy. Prvý rok to bolo len cvične, aby si poskytovatelia aj poisťovne mohli výsledky porovnať. Po ďalšom prepočte, v ktorom sa vyriešili najväčšie problémy, sa dospelo k tomu, že je načase zaviesť parciálne financovanie. Vybrali sa určité skupiny do priamej úhrady.
Čo je priama úhrada
Čo presne znamená priama úhrada cez DRG?
Ku každej DRG skupine existuje v katalógu prípadových paušálov zoznam parametrov. Najdôležitejší je relatívna váha, teda relatívne nacenenie prípadu. Tá sa vynásobí základnou sadzbou v eurách a výsledkom je cena prípadu v danej skupine.
Okrem toho existujú pripočítateľné položky, ktoré majú dve funkcie. Medicína je dynamická, neustále vznikajú nové prístupy k liečbe, lieky aj materiály. Aby sa moderná liečba hradila ešte predtým, ako sa jej náklady prejavia v relatívnych váhach, treba získať dáta. Zbierajú sa práve cez tieto položky a následne sa môžu premietnuť do úpravy relatívnych váh. Druhá funkcia je individuálne odlíšenie liečby, ktorá nie je úplným štandardom a nikdy sa nedostane do relatívnej váhy. Najlepším príkladom je transfúzia. Dvaja pacienti môžu mať rovnakú diagnózu a rovnaký výkon, povedzme endoprotézu bedrového kĺbu. Jeden nepotrebuje krv, druhý zasa potrebuje štyri transfúzie. Pri cene okolo 100 eur za transfúziu to znamená 400 eur navyše iba pri jednom pacientovi.
Ako sa mení podiel DRG na celkovej úhrade?
Dohodlo sa, že podiel úhrady cez DRG sa bude postupne zvyšovať. Čísla z memoranda o nastolení spravodlivosti vo financovaní medzi MZ SR, poisťovňami a zástupcami poskytovateľov boli 15, 30 a 40 percent, teda 15 percent v prvom roku a tak ďalej. Prenášajú sa do vyhlášky ministerstva zdravotníctva, ktorá presne určuje, ktoré skupiny sa hradia cez DRG.
Vyhláška ich navyše delí na dve zložky. Prvá je bez limitu. Ide o starostlivosť, ktorú sa nedá umelo indukovať. Väčšinou ide o akútne ochorenia alebo pôrody. Druhá je starostlivosť, ktorú možno navýšiť, pretože je o ňu pomerne veľký dopyt, ten sa však nedá stopercentne uspokojiť. Typickým príkladom sú endoprotézy. Pri nich sa stanovuje limit, ktorý zastropuje spotrebu v danom roku a zosúlaďuje finančnú náročnosť s disponibilnými zdrojmi.
Vychádzajú limity vždy len z disponibilných zdrojov, alebo hrajú rolu aj iné faktory?
Vždy ide o zosúladenie disponibilných zdrojov a potenciálneho dopytu. Ak je situácia vyrovnaná a na čakacích listinách nie je extrémne veľa pacientov, nie je dôvod existujúci limit navyšovať. Ak je na čakacích listinách v nejakom type starostlivosti príliš veľa ľudí, takže hrozí, že by ich bolo treba operovať a ošetriť v zahraničí, regulátor limit prirodzene usmerní tak, aby bol vyšší, ale zodpovedajúci kapacite poskytovateľov, aby sa zvýšený dopyt dal uspokojiť. Limity teda nie sú pevne fixné. Regulátor stanovuje minimálny limit pre určitú skupinu. V prvom roku to bolo myslím desať percent nad štandardnou produkciou. Toľko musela poisťovňa minimálne zazmluvniť. Ak mala zo strany poistencov vyššiu potrebu a zdroje na to, mohla zazmluvniť aj viac, ale menej nie.
Pomer DRG a paušálu
Tento rok by sa malo 30 percent produkcie nemocníc uhrádzať cez DRG a zvyšok paušálom, budúci rok 40 percent. Je tento pomer správne nastavený a kam by sme sa mali dostať?
Pomer vychádza z memoranda, ale nezodpovedá realite. Memorandum podpísali všetky zdravotné poisťovne, zástupcovia poskytovateľov aj ministerstvo, a napriek tomu to takto nie je. Tento rok malo byť 30 percent produkcie uhrádzanej cez DRG, no v Dôvere je to okolo 40 percent, podľa jednotlivých poskytovateľov. Union je u väčšiny poskytovateľov mierne nad 30 percentami. Vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni je to u väčšiny poskytovateľov 100 percent. Cieľ na budúci rok, 40 percent, je teda viac-menej už splnený.
Skúsenosti zo zahraničia hovoria, že výkonnostné platby cez DRG sa pohybujú na úrovni 40, maximálne 50 percent a zvyšok sa hradí paušálne. Je to dané aj medicínsky. Vo výkonnostnej platbe by mali byť primárne tie skupiny alebo typy pacientov, ktoré chce regulátor podporiť. Sú aj skupiny, v ktorých medicína pokročila natoľko, že takýchto pacientov by sme už vo zvýšenej miere hospitalizovať nemali a mali by sa riešiť ambulantne.
Tomuto poznaniu paradoxne veľmi pomohol covid, keď mali ľudia prirodzený strach z pobytu v nemocnici. Hospitalizácie, ktoré boli pred rokom 2020 úplne bežné, sa ukázali ako nepotrebné. Typicky šlo o pacienta s vysokým tlakom, ktorý sa uložil na štyri či päť dní do nemocnice, kde mu merali tlak, podávali tabletky a nastavili liečbu. Súčasná veda hovorí, že nemocnica nie je adekvátne miesto na nastavenie dlhodobej domácej liečby a že hypertenzná kríza nevyžaduje hospitalizáciu. Jednorazový výstup tlaku sa dá zvládnuť na urgentnom príjme a liečba sa môže nastaviť v domácich podmienkach. Ministerstvo zdravotníctva už samo deklarovalo, že nie je cieľom systému, aby takýto pacienti ležali v nemocnici. Občas sa môže stať, že to nutné je, takže to z nemocníc nevypadne úplne, ale primárny cieľ to nie je. Preto je prirodzené, aby takéto skupiny boli radšej v paušálnej úhrade.
Čiže paušálna úhrada je v podstate platba za dostupnosť zdravotnej starostlivosti?
Paušálna úhrada znamená, že peniaze prídu bez ohľadu na to, či pacient v nemocnici leží, alebo nie. Zároveň je zabezpečené, že starostlivosť bude pre týchto pacientov k dispozícii, keď vznikne potreba, no nie je cieľom, aby primárne ležali v nemocnici. Plus je tu množstvo zriedkavejších diagnóz, kde je paušál prirodzený.
Čiže DRG motivuje poskytovateľa k vyššej produkcii?
Pri úhrade cez DRG motivuje poskytovateľa do tej miery, do akej má nastavený limit. Časť bez limitu totiž vie poskytovateľ ovplyvniť len málokedy. Môžeme sa snažiť, ako chceme, ale ak krivka pôrodnosti klesá už niekoľko rokov, výsledok sa nezmení. Môže sa stať, že na trhu sa objaví poskytovateľ, ktorý ponúkne niečo, čo v tej oblasti doposiaľ nebolo, a stiahne pacientov. V rámci jednej nemocnice potom môže byť nárast, ktorý sa prejaví odlivom v ostatných nemocniciach, ale celková krivka sa nezmení. Ovplyvniť sa to teda dá, ale veľmi výnimočne, a iba tam, kde viac poskytovateľov poskytuje rovnakú starostlivosť v jednej lokalite. Netýka sa to regionálnych nemocníc, kde je jedna pôrodnica a končia v nej de facto všetky rodičky. Tie sú zasiahnuté len samotným poklesom pôrodnosti.
Relatívna váha a základná sadzba
Dostávame sa k základnej sadzbe. Čo to presne je?
Základná sadzba je hlavný parameter, ktorý prevádza relatívnu váhu, teda relatívne nacenenie DRG skupiny, do podoby eur.
Pozrime sa teda na relatívnu váhu. Ako sa počíta?
Vypočíta sa tak, že sa vezmú náklady za jeden rok na všetky liečené prípady na Slovensku, zo všetkých nemocníc, a vydelia sa počtom liečených pacientov. Dostaneme priemernú cenu jedného pacienta. Ten istý postup sa zopakuje po jednotlivých DRG skupinách. Vezme sa napríklad skupina normálneho fyziologického novorodenca, spočítajú sa náklady na túto skupinu zo všetkých poskytovateľov a vydelia sa počtom prípadov. Dostaneme priemerné náklady na jedného novorodenca.
Uvediem príklad. Ak je celoslovenský priemer na pacienta 2 000 eur a priemerná cena fyziologického novorodenca 1 000 eur, novorodenec dostane relatívnu váhu 0,5. Priemerný pacient má váhu 1. Tieto váhy sú v katalógu prípadových paušálov a sú jednotné pre všetky nemocnice.
Na to, aby sme sa dostali k úhrade, treba relatívnu váhu vynásobiť číslom v eurách, a to je základná sadzba. Je definovaná ako cena prípadu s relatívnou váhou 1, teda taká priemerná cena za pacienta. Keby existovala len jedna jediná, rátala by sa tak, že sa vezmú disponibilné zdroje z rozpočtu na daný rok. Odpočítajú sa z nich položky, ktoré nepatria do výpočtu, lebo existuje aj starostlivosť mimo DRG, napríklad psychiatria, a odpočítajú sa náklady na pripočítateľné položky. Vznikne balík určený pre DRG starostlivosť. Ten sa vydelí predpokladaným case-mixom, čo je súčet relatívnych váh všetkých prípadov, ktoré sa očakávajú v nasledujúcom roku. Vychádza sa z predchádzajúcich období, takže ide o kvalifikovaný odhad. Výsledkom je jedna celoslovenská priemerná základná sadzba.
Dôležité je povedať, že iba do tejto celoslovenskej základnej sadzby sa priamo prenášajú valorizácie, napríklad platov zdravotníkov, pretože rozpočet s valorizáciou platov počíta.
Nastavenie základných sadzieb
Na Slovensku však máme rôzne základné sadzby.
Presne tak. A vyvíjali sa v čase. Pôvodný zámer bol, aby sa po určitom čase zbližovali do jednej. Riadiaci výbor na ministerstve zdravotníctva to nastavil fixne, každý rok o 20 percent. Prvý rok 20, druhý 40, tretí 60 a tak ďalej až po 100 percent konvergencie, teda jednu základnú sadzbu. Potom sa rozhodlo, že tempo je príliš vysoké a že sa to nedá. Vieme, komu sa nepáčilo.
Štátnym nemocniciam?
Primárne tým, ktorí mali vysokú základnú sadzbu od začiatku. Teda veľkým štátnym nemocniciam a špecializovaným zariadeniam. Najvyššie základné sadzby mali špecializované ústavy, kde bolo financovanie nastavené určitým spôsobom. A čím menšia nemocnica, tým nižšie boli jej úhrady, a tým pádom aj vstupná základná sadzba. Keď sa základné sadzby prvýkrát počítali podľa vtedajšieho reálneho financovania nemocníc, delené vykázaným case-mixom, rozpätie bolo priam neskutočné: od 353 eur pri najnižšej po 3823 eur pri najvyššej. To vypovedalo o tom, ako financovanie vyzeralo pred nástupom DRG. Potom sa sadzby postupne zbližovali. Tempo konvergencie sa však výrazne spomalilo.
Prečo? Prestali sa základné sadzby hodnotovo zbližovať?
Argument znel, že nie je spravodlivé, aby veľkým nemocniciam klesali základné sadzby. V skutočnosti nikdy neklesli, ale kontinuálne rástli. Len veľkým nemocniciam rástli pomalšie, pretože rástli o valorizáciu a vyššie náklady a znižovala ich konvergencia. Malé nemocnice sa zatiaľ len približovali k priemeru, a tie boli spokojné. Prekážalo to tým, ktorí sa nedokázali prispôsobiť zmeneným podmienkam. Cieľom postupnej konvergencie bolo, aby dopad na špičkovo financované nemocnice nebol taký rázny a aby mali čas prispôsobiť sa, najmä nákladovo. Predpokladalo sa totiž, že ich financovanie nie je celkom adekvátne. Individuálne mohlo byť prispôsobené nákladom, ale nie globálnym slovenským podmienkam.
Môžeme teda tvrdiť, že ak príde pacient s ťažkou diagnózou do špecializovaného ústavu, kam aj patrí, nemocnica dostane viac financií?
Zvýhodnená je v podstate dvakrát. Cena takéhoto pacienta je relatívna váha krát základná sadzba. Ak ide o pacienta, ktorý spotrebuje povedzme transplantáciu srdca, ktorá sa robí v jednom kardiocentre, tak náklady, z ktorých sa relatívna váha počíta, pochádzajú len z jedného ústavu. Relatívna váha teda odzrkadľuje náklady jedného jediného poskytovateľa, a preto zodpovedá realite, nič ju neskresľuje. Potom sa ale vynásobí základnou sadzbou, ktorá je vyššia, než je celoslovenský priemer. To benefit len znásobuje. Keďže váha už odzrkadľuje náklady, malo by stačiť násobenie celoslovenskou základnou sadzbou. Toto platí aj pre onkologické ústavy a univerzitné nemocnice.
Aké sú základné sadzby dnes?
Na rok 2026 je to dobre viditeľné. Tieto tri typy nemocníc sa už de facto zrovnali, všetky majú základnú sadzbu okolo 4 200 eur. Štát si teda svoje nemocnice už skonvergoval na túto úroveň, zatiaľ čo regionálne nemocnice sú na úrovni 3 430 eur.
Konkrétne, špecializované onkologické ústavy majú 4 170 eur, kardiocentrá 4 216 eur a najväčšie univerzitné nemocnice 4 222 eur. Nemocnice podľa nového označenia B úrovne, majú 3 829 eur.
Najpozoruhodnejšie je, že regulátor pre rok 2026 nevydal priemernú celoslovenskú základnú sadzbu. Nie je zverejnená v žiadnom dokumente.
Prečo ju nezverejnil?
To je otázka na regulátora. V memorande, ktoré podpísalo ministerstvo, zdravotné poisťovne aj poskytovatelia, je pritom uvedené, že pre časť DRG produkcie by sa mala už v roku 2026 pre výpočet úhrady používať celoslovenská základná sadzba. Memorandum bolo podpísané v roku 2025 pre rok 2026, ale celoslovenská základná sadzba sa v žiadnom oficiálnom dokumente neobjavila, aj keď do roku 2025 bola pravidelnou súčasťou zverejnených základných sadzieb.
V rámci systému sa zatiaľ rešpektuje, že základné sadzby sú diferencované. Či správne, o tom sa dá polemizovať. Memorandum však výslovne hovorilo, že pre výpočet úhrady v tejto časti produkcie sa má používať celoslovenská základná sadzba. Keď poskytovatelia požadovali od poisťovní platbu podľa nej, dostali odpoveď, že ministerstvo ju nezverejnilo, a preto podľa nej nemôžu platiť, lebo nevedia, aká je.
My sme si ju vyrátali, nie je to až také komplikované. Pre rok 2026 nám vyšla na 3 848 eur. Keď sa porovnajú jednotlivé skupiny, vidíme, že skupina troch typov, má základnú sadzbu o približne 400 eur nad priemerom. Regionálne nemocnice, prevažne členovia ANS, majú základnú sadzbu približne o 400 eur pod ním, a práve tá sa používa na výpočet ich úhrady. Fakultné nemocnice a niektoré nemocnice zo sféry ANS, napríklad v Šaci či v Michalovciach, majú približne 3 829 eur oproti 3 848 eur, takže sú približne na úrovni celoslovenského priemeru.
Valorizácia a dopad na nemocnice
Ak to zhrnieme, valorizáciu miezd zdravotníkov zohľadňuje iba priemerná celoslovenská základná sadzba. Poskytovateľ s nižšou sadzbou ju teda nemá pokrytú?
Presne tak. Musí ju riešiť iným spôsobom, napríklad znížením svojich investičných potrieb. Veľa sa polemizovalo o zisku v zdravotníctve. Zisk malých nemocníc primárne slúži na reprodukciu. Nemocnice nemajú iný podstatný zdroj príjmov než to, čo si vyrobia cez zdravotné poisťovne. To, čo majú navyše pri riadnom riadení nákladov, im vytvára priestor na nejaký zisk, z ktorého sa kupujú postele, opravuje sa, maľuje a podobne, lebo niet z čoho iného. Zároveň tento kvázi zisk slúži na to, aby si nemocnice vedeli požičať za štandardných podmienok od bánk prostriedky na investície. Banka im bez preukázania schopnosti úver splácať nepožičia. Malé nemocnice sa teda pohybujú v štandardných ekonomických podmienkach, čo sa o väčších zariadeniach povedať nedá.
DRG a Optimalizácia siete nemocníc (OSN)
Aký je vzťah DRG k zaradeniu poskytovateľov do úrovni podľa optimalizácie siete nemocníc (OSN)? V tejto téme sa stretávame s označením nemocníc ako jednotky, dvojky, trojky, štvorky, a zároveň s DRG úrovňami A, B, C, D.
Označenie v DRG sa pre rok 2026 schválne zmenilo, aby sa to neplietlo. V OSN je päťka najvyššia a jednotka najnižšia, kým v DRG bola najvyššia jednotka a najnižšia štvorka. Preto sa zaviedlo písmenové označenie A, B, C, D.
Priame prepojenie medzi nimi zatiaľ nie je, je to len orientačné usporiadanie. Dôvodov je viac. OSN je relatívne nové a jeho vykazovanie ešte nie je úplne ideálne ani správne nastavené. Trpí neduhmi niečoho nového a dáta nie sú také konzistentné ako v DRG. Ani DRG nie je ideálne, ale je to oveľa lepšie ako OSN. Zatiaľ sa preto nedá nastaviť priame porovnanie, hrubo orientačne však áno. Nemocnice úrovní päť a štyri OSN približne zodpovedajú skupine A, trojka by mohla zodpovedať B a dvojková nemocnica podľa OSN by mohla zodpovedať C. Neplatí to však úplne presne.
Aký je medzi nemocnicami rozdiel v profile výkonov?
Pozoruhodné je, že ministerstvo zaradilo na dátach z roku 2024 všetky hospitalizované prípady cez OSN a vyšli veľmi zaujímavé čísla, ktoré sa opakovane prezentovali. Podiel najvyššej úrovne na celkovej produkcii nemocníc nie je taký vysoký, ako by sa zdalo. Konkrétne najvyššia štvrtá a piata úroveň, ktorú by podľa OSN mali robiť univerzitné nemocnice štvrtej a piatej úrovne so svojimi satelitmi, tvorí v samotných univerzitných nemocniciach bez satelitov okolo troch percent produkcie v programoch a medicínskych službách. Určitou výnimkou je Martinská fakultná nemocnica. Na rozdiel od košickej alebo bratislavskej univerzitnej nemocnice nemá vedľa seba kardiocentrum ani onkologický ústav, takže sa v nej táto starostlivosť skutočne koncentruje a podiel výkonov najvyššej úrovne má cez šesť percent. V najväčších univerzitných nemocniciach je to však okolo troch percent. Špecializovanú starostlivosť preberajú napríklad ústavy srdcových a cievnych chorôb, onkologické ústavy či Inštitút nukleárnej medicíny. Veľká väčšina produkcie univerzitných nemocníc sú výkony, ktoré sa hradia s oveľa vyššou základnou sadzbou, než by zodpovedalo ich zložitosti. A tu ide o efektivitu systému. Zdravotné poisťovne majú dohliadať na efektívne vynakladanie zdrojov, takže prirodzene vychádza, že keď potrebujú pre poistenca zabezpečiť napríklad operáciu žlčníka, mali by tieto služby “objednávať” u poskytovateľov, ktorí ju urobia lacnejšie a rovnako kvalitne.
Úloha poisťovní
Majú zdravotné poisťovne vplyv pri nastavovaní základných sadzieb?
Zdravotné poisťovne sú štandardným členom riadiaceho výboru aj pracovných skupín, takže sú účastné na procese od začiatku až po záverečné schválenie. Môžu pripomienkovať výpočty aj nastavenie systému. Konkrétne zazmluvnenie a nastavenie zmluvných vzťahov s poskytovateľmi je však zatiaľ čisto na nich.
Môžu poisťovne tieto základné sadzby nerešpektovať?
Základná sadzba je legislatívne záväzná iba pre produkciu hradenú cez DRG. Ministerstvo vydáva vyhlášku, v ktorej vyčleňuje DRG skupiny do priamej úhrady, a súčasne je v nej žiaľ napísané, že úhrada sa počíta cez takzvanú skupinovú základnú sadzbu. Poisťovniam teda priamo prikazuje platiť veľkým nemocniciam s vysokou základnou sadzbou a malým s nízkou.
Nemôže poisťovňa rozdiely kompenzovať v paušálnej platbe? Veľkým nemocniciam zaplatí viac cez DRG, tak im uberie z paušálu, a menším, ktorým cez DRG zaplatí menej, pošle viac cez paušál?
Toto bol prirodzený obranný mechanizmus nemocníc združených v ANS a tento argument sa pri rokovaniach s poisťovňami využíval. ANS má už niekoľko rokov vždy vyrátané, aký dopad bude mať na členov budúci rok valorizácia miezd, inflácia a podobne, a vyčíslené navýšenie potrebovala dostať do zmluvných podmienok. Keď je presne stanovená časť, ktorá musí ísť cez DRG so základnou sadzbou priradenou malým nemocniciam, teda nižšou, ktorá valorizáciu úplne nekryje, cieľom ANS bolo vyrokovať v rámci rozpočtov väčšie navýšenie tak, aby dokopy súčet predstavoval potrebné medziročné navýšenie.
V roku 2026 by to mohli nemocnice urobiť iba pri rokovaniach s Dôverou a Unionom, pretože Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) dala väčšine nemocníc zmluvy čisto cez DRG, bez paušálu.
Nechcem na pôde DRG veľmi rozoberať situáciu jednotlivých poisťovní. Objektívne sa VšZP do tejto situácie dostala preto, že sa s poisťovňami vždy rokovalo o navýšení globálnych rozpočtov na základe potrieb a neriešila sa väzba na výkon, a ani na potrebu poistencov tej ktorej poisťovne v danom regióne. Roky sa navyšovali rozpočty a nezohľadnilo sa, že poistenci sa prepoisťujú a že rozloženie podielov zdravotných poisťovní v regiónoch nie je rovnomerné. Vzniklo to, čo vidno na extrémnom regióne, povedzme Čadci. Väčšinu poistencov tam má VšZP, takže aj potreba je najväčšia, ale rozpočet im adekvátne nerástol. Keď sa to začalo vyhodnocovať cez efektívne základné sadzby, ukázalo sa, že nemocnica mala vo VšZP veľkú výkonnosť a relatívne nižšiu úhradu. Vyzeralo to, že ju VšZP neplatí adekvátne, a objektívne ju adekvátne neplatila, lebo gro financií šlo do rozpočtov, ktoré zodpovedali potrebnému navýšeniu, no nereflektovali podiel poistencov v regióne. Naopak, Dôvera a Union v tom regióne nemocnicu preplácali, takže ich efektívna základná sadzba rástla veľmi vysoko.
Súčasný manažment VšZP sa preto rozhodol tieto nerovnosti jednorazovo vyrovnať ráznym rezom cez takýto mechanizmus. Z dlhodobého hľadiska nie je udržateľný, ale ako jednorazový krok na vyrovnanie nerovností v roku 2026 asi svoj účel splní. Teraz očakávame, že pre rok 2027 sa vrátime k rokovaniam a k nejakému štandardnému pomeru medzi platbou za výkon a platbou cez rozpočet.
Spravodlivé nastavenie
Skúsme sa pozrieť, ako by to malo byť nastavené správne a spravodlivo.
Absolútna spravodlivosť nikdy existovať nebude. Keď je systém takto široký a rôznorodý, ťažko čakať, že sa nájde niečo absolútne spravodlivé. Ale ak definujeme, čo je spravodlivé ohodnotenie výkonnostnej zložky, tak je to jednoduché. Za rovnakého pacienta s rovnakou diagnózou a rovnakým výkonom by mala byť rovnaká úhrada, bez ohľadu na to, či sa výkon urobil v malej nemocnici, alebo v 12 poschodovom monobloku univerzitnej nemocnice. Rovnaký pacient, rovnaký výkon, rovnaká platba. Zabezpečiť sa to dá jedine tak, že celá DRG produkcia sa bude hradiť cez priemernú celoslovenskú základnú sadzbu. Ako sme si povedali, tá zahŕňa valorizáciu, potrebné navýšenie platov zo zákona, infláciu a všetky vplyvy, s ktorými sa počíta pri tvorbe štátneho rozpočtu.
Druhá časť, úhrada cez rozpočet, by sa mala skladať z dvoch zložiek. Prvá je zvyšná produkcia, ktorá sa tiež počíta cez jednotnú základnú sadzbu. Koľko sa urobí, to je premenná. Čím väčšia produkcia, tým väčší paušál. Keď niekto urobí tisíc priemerných prípadov, dostane tisíckrát jednotnú základnú sadzbu. To je základ pre rozpočet.
Na to by mala nastúpiť diferenciálna zložka, ktorú nazvem príplatok za pohotovosť, pripravenosť a dostupnosť, teda stand-by režim. Jeho výška už prirodzene musí byť diferencovaná. Iný príplatok si vyžaduje nemocnica vo Svidníku, ktorá má otvorený urgentný príjem, cez ktorý môžu prísť pacienti na hospitalizáciu aj v noci, keď nie sú definitívne ošetrení na urgente, takže sa o nich niekto musí postarať. Musí tam byť pohotovosť, môže prísť akútna operácia, a keď nepríde, lekár je tam stále pripravený. Náklady na držanie takej pohotovosti sú však prirodzene nižšie ako v Univerzitnej nemocnici F. D. Roosevelta, kde je oveľa väčší rozsah lekárov v službách alebo v pripravenosti a prípadne ďalší ľudia na telefóne pre väčšie výkony. V tejto časti diferenciáciu akceptujeme, ale takú, ktorú možno vyčísliť a obhájiť. Na to je potrebné definovať objektívne parametre.
Táto diferenčná zložka by mala byť stále relatívne malým podielom oproti výkonnostnej. Čisto ilustračne, bez opory v údajoch – z troch miliárd eur, ktoré idú na ústavnú zdravotnú starostlivosť, by malo napr. asi deväťdesiat percent ísť za výkonom a najviac desať percent na diferencovanú úhradu stand by režimu.
Prečo to tak teraz nie je nastavené?
Pretože diferenciácia je dnes skrytá a nerobí sa na základe doložených nákladov. Je urobená cez diferencovanú základnú sadzbu, ktorá sa diferencuje podľa kritérií z minulosti a umelo sa rozdiely udržiavajú cez ekvalizéry, teda koeficienty. Jeden z nich vychádza z predchádzajúcej úhrady. To znamená, kto mal minulý rok vysokú základnú sadzbu, musí mať vysokú aj ďalší rok. Druhý je koeficient, ktorý sa pozerá na náklady. Ten extrémne zvýhodňuje nemocnice s extrémnymi nákladmi a veľmi poškodzuje nemocnice úrovne ANS, regionálne nemocnice, ktoré sa v nákladoch nemôžu s veľkými merať, lebo musia mať náklady nižšie ako výnosy, aby prežili. To pri veľkých nemocniciach neplatí. Preto je tento koeficient veľmi nespravodlivý.
Prečo tam taký koeficient vôbec je, keď ani nevieme, prečo majú veľké nemocnice vyššie náklady?
To je veľmi ťažká otázka na mňa. Na pôde riadiaceho výboru som stále protestoval proti tomu, aby sa náklady premietali cez nákladový koeficient do navýšenia základnej sadzby, práve preto, že nepovažujem všetky súčasné náklady za objektívne potrebné a adekvátne.
Aké argumenty uvádza regulátor?
Že to tak musí byť, lebo tieto nemocnice musia mať vyššie náklady. Zabezpečujú komplexnú zdravotnú starostlivosť, vzdelávanie, pripravenosť na všetko. Sú to všeobecné argumenty, ktoré stále počúvame a ktoré čiastočne vyvracia napríklad podiel supernáročnej zdravotnej starostlivosti, o ktorom som hovoril. Keby sa urobil ešte detailnejší audit nemocníc a posudzovalo by sa, ako sa vo veľkých nemocniciach uzatvárajú kolektívne zmluvy vysoko nad rámec bežného štandardu, ako sú organizované služby v pohotovosti mimo bežnej pracovnej doby, ako sú odmeňované a koľko je tam postaveného personálu, prišlo by sa na to, čo je za týmito vysokými nákladmi.
Máme vôbec vyčíslené, koľko stojí napríklad vzdelávanie medikov, na ktoré sa veľké nemocnice často odvolávajú?
Nemáme vyčíslené nič. A okrem toho vzdelávanie medikov predsa nemôže byť hradené z verejného zdravotného poistenia. Nie je to liečba pacienta.
Navyše sa časť hradí aj z kapitoly rezortu školstva. A ostatné argumenty, napríklad potreba držať personál 24 hodín denne, sedem dní v týždni, napríklad pre hromadné nešťastie? Je to vyčíslené?
Nič nemáme vyčíslené. Všetko je schované pod nákladmi týchto veľkých nemocníc a nikto objektívne nevie, nakoľko je tá potreba reálna a preukázateľne nutná. Zjednodušene, ak niekto žiada viac peňazí, tak mu ich dáme, lebo tvrdí, že ich potrebuje, aj keď nevieme za čo. Akonáhle by sme mali dáta, všetko by sa dalo kontrolovať, analyzovať, pripomienkovať aj spochybňovať. Na všeobecnú argumentáciu bez vyčíslenia sa však ťažko hľadá rozumná protiargumentácia. To sú emócie, nie zdravý rozum a už vôbec nie zdravé ekonomické myslenie.
Výhľad na rok 2027
Ako sa vyvíjajú debaty pred nastavovaním základných sadzieb na rok 2027?
Debaty o nastavovaní základných sadzieb sa zatiaľ ani intenzívne nezačali. V deň rozhovoru zasadal riadiaci výbor, ktorý schválil nevyhnutné dokumenty, čo musia byť do konca mesiaca zverejnené. Ide o zoznam zdravotných výkonov, definičnú príručku a katalóg prípadových paušálov s novými relatívnymi váhami. To sú všetko podklady potrebné na výpočet základnej sadzby. Potrebujeme aj nový odhadovaný case-mix, ktorý sa určuje na základe medziročných zmien. Táto časť výpočtu, týkajúca sa očakávaného casemixu, čiže výkonnosti pre rok 2027 by sa už dala realizovať, ale chýba nám čitateľ zlomku, teda disponibilné zdroje.
Tie by mali vychádzať z rozpočtu, v ktorom je však len jeden riadok, ústavná zdravotná starostlivosť. Aby sa dalo povedať, akým spôsobom sa budú základné sadzby rátať, treba poznať čísla alebo aspoň plánované čísla z takzvanej programovej vyhlášky. Tá rozbíja jedno veľké číslo na riadky, koľko ide na ambulantnú starostlivosť a iné položky, a v zásade z nej zistíme, čo ide na ústavnú zdravotnú starostlivosť. Z tohto čísla sa potom odoberajú zložky, o ktorých som hovoril, napríklad starostlivosť mimo DRG, pripočítateľné položky, až dostaneme jedno číslo pre čitateľ výpočtu celoslovenskej základnej sadzby.
Ako sa tento rok pristúpi k diferenciácii?
Minulý rok sa diferencovalo cez koeficienty vrátane nákladového koeficientu a proti tomu sme dosť intenzívne protestovali. Zároveň do toho vstupuje ďalšie rozdelenie z programovej vyhlášky, ktoré hovorí o osobitnom riadku pre ANS a osobitnom pre ostatných. Aby sa jedna vyhláška nebila s druhou, výpočet základnej sadzby by mal nejako korešpondovať s týmto rozdelením. Čiže teoreticky sa pre naše nemocnice vypočíta základná sadzba tak, že sa vezme číslo z vyhlášky, vydelí sa očakávanou produkciou a dostaneme základnú sadzbu pre nemocnice C a D. Je to veľmi hrubé, orientačné vyjadrenie, pretože treba myslieť aj na to, že máme B úrovne a medzi členmi ANS máme aj niektoré kardiocentrá. Všetko sa musí zohľadniť.
ANS oficiálne požiadala ministerstvo, aby oznámilo, aký bude prístup k výpočtu základnej sadzby, keďže ekvalizér a koeficienty namietame ako nespravodlivé a neadekvátne. Dozvedeli sme sa, že sa bude vychádzať z riadkov v programovej vyhláške, no presný detail výpočtu bude úlohou pre začiatok novembra, pre pracovnú skupinu, ktorá to nastaví.
Ako by sa mohli peniaze určené na ústavnú starostlivosť rozdeliť medzi ANS a ostatných? Máme nejaké náznaky?
O náznakoch ťažko hovoriť. Rozpočet bol schválený len nedávno. Predpokladám, že ministerstvo veľmi intenzívne pracuje na príprave programovej vyhlášky, ale akým smerom ide, je v tejto chvíli veľmi ťažké odhadnúť. Môžem povedať len toľko, že ANS opakovane verejne vyjadruje stanovisko, že číslo pre ANS musí zodpovedať vyčíslenej potrebe medziročného navýšenia.
Predpokladá sa, že aj budúci rok budú mať jednotlivé úrovne nemocníc rozdielnu základnú sadzbu, alebo sa približujeme k jednej celoslovenskej?
Zatiaľ mi vychádza, že väčšina nemocníc ANS bude mať ako v tomto roku aj budúci rok tú najnižšiu základnú sadzbu. Ide o nemocnice C a D, ktoré tvoria väčšinu členstva. Od nich sa budú odlišovať len nemocnice B a kardiocentrá, kde sa prirodzene očakáva iná základná sadzba. Ako ministerstvo nastaví metodiku diferenciácie základných sadzieb, je vo hviezdach a núka sa viacero možností. Najjednoduchšia je, že existuje dnešná diferenciácia a povedia, že ju zachovajú. To však znamená nulovú konvergenciu. Čaká nás veľmi intenzívny mesiac.
Motivácia a transparentnosť
Dá sa povedať, že vyššie základné sadzby väčších nemocníc ich nemotivujú k vyššej produktivite, lebo dostanú viac peňazí, aj keď vyrobia menej?
Tak by som to asi nepovedal. Napríklad aj univerzitné nemocnice sú čiastočne na DRG úhradovom mechanizme, takže produkcia ich ovplyvňuje. Skôr by som povedal, že vysoká základná sadzba samotná nie je motivácia robiť menej. Dôležitejšie je, prečo sa táto diferenciácia naďalej umelo udržiava, keď existujú transparentnejšie spôsoby, ako zohľadniť náročnejší stand-by režim. To si však vyžaduje, aby to veľké nemocnice dokázali vyčísliť. Na ministerstve financií aj zdravotníctva máme útvary, ktoré vedia oprávnenosť posúdiť a na základe toho nastaviť transparentný diferenciálny systém. Momentálne je totiž diferenciácia ukrytá v základnej sadzbe, čo je maximálne netransparentné.
Čiže platíme a ani nevieme za čo.
Platíme viac za niečo, čo nie je objektívne podložené detailnými dátami. Frázami o komplexnosti sa odôvodňujú vysoké náklady. Keby sa pracovalo detailne analyticky, prišlo by sa na to, prečo sú náklady veľkých nemocníc také vysoké. Náklady sa dajú porovnávať a odzrkadľujú to, ako nemocnica procesne funguje. Treba sa preto pozrieť aj na nastavenie procesov.
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
